机器人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的领域

托到本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 液压PET Ivor Lewis 输尿管癌消除忍术的运用于. 里面国颊心微血管妇科药理学杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

里面国是世界上输尿管癌发病率极高的北部之一[1]。妇科手忍术是目前为止病患输尿管癌的密切相关手段，也是管理学信息化病患的为基础[2]。传统文化闭馆手忍术创伤大，城外手忍术期肝硬化肥胖率高，忍术后维持间隔时间短[3]。近来，腔镜PET输尿管癌消除忍术在药理学逐渐获取运用于。比较于传统文化闭馆手忍术，腔镜输尿管癌消除忍术在降很低手忍术创伤，减极少忍术后咳嗽及肝硬化，缩短康复间隔时间等上都具有占有优势[4]。然而腔镜输尿管癌手忍术操纵比较比较简单，学习曲终点车站短[5]，尤其对于目前为止国内运用于超过的输尿管癌两突起外颊内值得注意忍术（Ivor Lewis）这一手忍术作法而言，腔镜手忍术的二维角度、短直刚性主要用途以及主刀能够依赖副手控制镜头等显然给鼻腔内十二指肠输尿管值得注意及眼底肺部捡拾等操纵造就困难[6]。

达利液压控制系统作为一代的PET手忍术控制系统，具有 10～15 倍放大的三维立体忍术野、7 个种自由活动度的建模手部以及可增加手忍术精确度的震颤去除控制系统。2003 年液压首次被用于输尿管癌的手忍术病患[7]。目前为止国内外仍仅有极少量的液压专用输尿管癌消除忍术的引述[8-9]。我科自 2015 年 5 月卓有成效液压专用 Ivor Lewis 忍术，现概述手忍术方法有及药用价值。

1 资讯与方法有

1.1 药理学资讯和预选

回顾性深入研究杭州交通大学医学院附属瑞金的医院颊妇科 2015 年 5 月至 2018 年 4 月行达利液压专用 Ivor Lewis 输尿管癌消除忍术病患者的药理学资讯。归入准则：（1）所有病患者忍术前大多行十二指肠镜及流行病学核查住院为输尿管里面下段甲状瘤；（2）忍术前药理学分阶段评估病灶范城外妇科手忍术可实质上手术，cT3~4 和/或 N+病患者在病患者及亲属可疑允诺某种程度西行新专用病患；（3）所有病患者及亲属忍术前大多被告诉他液压手忍术拟议特点及费用并允诺拒绝接受手忍术。无关准则：（1）忍术前核查评估存在高危手忍术效用或不能施用手忍术者；（2）既往因十二指肠良恶性病变行十二指肠大部手术忍术及直颊手忍术两书病患者；（3）忍术前核查无关臀部肺部转移。

根据以上归入及无关准则，共有 70 可有病患者归入研究课题，其里面男 54 可有、女 16 可有，平大多年龄（62.0±7.6）岁。里面颊段输尿管甲状瘤 29 可有，下颊段 41 可有。2 可有 cT3N2 病患者允诺并拒绝接受新专用放化疗后再次评估甲状瘤分阶段，降期至 ycT2N0~1，最终拒绝接受手忍术病患。40 可有病患者采用十二指肠输尿管颊内值得注意机值得注意忍术，30 可有病患者采用十二指肠输尿管双层木工值得注意。病患者药理学资讯见表 1。

1.2 手忍术方法有

所有手忍术大多由同一手忍术一个团队在同一液压手忍术操纵控制系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下进行时。手忍术由颊部和颊部操纵两部分进行时。

颊部操纵：病患者给予腹膜呼吸道复合止痛，双腔肺部冠状动脉双肺通凝，自取腹腔截石位，头枕头很低。颊部突起外采用五盖法（所示 1a）。叉盖背部 2 cm 包涵凝腹针，建起人工凝腹，维持至 12～15 mm Hg 后包涵 12 mm trocar 好好掩蔽盖；30 度镜头直视下直方、直垫前终点车站结节弓下 2 cm 水准分别包涵 8 mm trocar 作为 1、3 号液压螺旋操纵盖，直脊柱里面终点车站叉盖上 1 cm 水准包涵 8 mm trocar 作为 2 号液压螺旋操纵盖；直方脊柱里面终点车站叉盖上 1 cm 水准包涵 12 mm trocar 作为专用操纵盖。液压操纵螺旋自头斜向进入经手忍术床右方连接起来，1 号螺旋连接起来激光刀，2 号螺旋连接起来双极电凝前端，3 号螺旋连接起来 CADIERE 前端。副手车站在病患者两腿之间专用手忍术，经专用盖同步进行牵拉、前端夹、吸纳和操纵直终点车站研磨机等操纵。颊部操纵首先以杂色终点车站和 Hem-o-lock V 型号悬吊肝脏，锁上小网膜，沿肝十二指肠跟腱斜向手术小网膜一直贲门直斜向，将十二指肠向直上角败诉，沿肝总腹膜、十二指肠直方腹膜及肝腹膜完整捡拾肺部，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或运用于腔内研磨嵌入机离断十二指肠直方微血管。人体内十二指肠后内壁及十二指肠底，看出肝脏，管控十二指肠短微血管。沿距十二指肠网膜微血管弓 2 cm 出口处锁上大网膜，向头斜向绕过十二指肠结肠跟腱、十二指肠网膜直方微血管一直已管控十二指肠短微血管出口处会师，并独自人体内至贲门直方斜向，锁上两斜向肺肌脚，人体内输尿管下段，与直斜向鼻腔相通。实质上人体内十二指肠之前，沿十二指肠小弯斜向用研磨嵌入机制作前端十二指肠至十二指肠底，前端十二指肠厚度有约 4 cm。输尿管贲门残端与前端十二指肠用缝终点车站一般来说。输尿管下段咲背著一般来说并送往直斜向鼻腔。距屈氏跟腱 30 cm 出口处好好空肠外科手术造瘘。

鼻腔操纵：病患者自取直方斜向卧位，前倾 45 度，直方斜向单肺通凝。颊部突起外采用六盖法 (所示 1b)：直垫前终点车站第 5 结节间包涵 12 mm trocar 作为掩蔽盖，建起人工凝颊，维持 8 mm Hg，第 3 结节间垫前终点车站、第 7 结节间垫后终点车站及第 8 结节间颈部终点车站分别包涵 8 mm trocar 作为 1、2、3 号液压螺旋操纵盖；第 6、第 8 结节垫前终点车站包涵 12 mm trocar 作专用操纵盖。液压螺旋自下颚进入，1 号螺旋连接起来电钩或西弗吉尼亚州前端，2 号螺旋、3 号螺旋及专用盖连接起来装置与颊部操纵完全相同。副手车站在病患者腹斜向专用手忍术。锁上上眼底小囊，捡拾直喉转往神经元对面肺部及脂肪组织。分离并运用于研磨嵌入机绕过特腹膜弓。垂直人体内输尿管，捡拾隆突下、双斜向主支肺部对面及输尿管对面肺部。与颊部相连，牵拉咲条悬吊输尿管，捡拾直方喉转往神经元对面肺部，更为好人体内输尿管至颊顶。十二指肠翻修根据值得注意方法有的不同分为值得注意机法和木工值得注意法。值得注意机值得注意作法（所示 2）：距甲状瘤上下部 5 cm 出口处以电剪离断腰椎输尿管。将第 7 结节间专用盖扩展到至 3 cm，包涵突起外保护套，自取出头颅骨，送忍术里面冰冻流行病学核查甲状瘤切下部可能会。输尿管腰椎包涵值得注意机石城捆座，液压螺旋专用下好好杂色穿孔一般来说石城捆座。上托前端十二指肠并从前内壁锁上，副手从专用盖包涵前端值得注意机，从前端十二指肠前内壁包涵并经后内壁引出，在副手及液压螺旋再加下对合值得注意机及石城捆座，行输尿管腰椎与十二指肠后内壁端斜向值得注意，直终点车站研磨嵌入机关闭前端十二指肠残端。木工值得注意作法（所示 3）：采用液压专用输尿管十二指肠双层木工值得注意。首先在甲状瘤上下部 5 cm 出口处运用于直终点车站研磨关闭机绕过嵌入腰椎输尿管，添加头颅骨。以 3–0 翅果终点车站将输尿管后内壁肌层与十二指肠后内壁磁性肌层年终穿孔，运用于电剪将输尿管残端剪断，同时锁上十二指肠后内壁，运用于 3–0 薇乔终点车站将输尿管后内壁黏膜层与十二指肠后内壁黏膜层间断穿孔，进行时值得注意口外后内壁双层值得注意。运用于 3–0 翅果终点车站分两层分别年终穿孔十二指肠和输尿管黏膜层和磁性肌层，双层值得注意前内壁，值得注意口外以大网膜伸展。鼻腔烘干并更为好止痛后，撤离液压螺旋。鼻腔包涵 28# 鼻腔引流管一根自专用盖引出，值得注意口外对面包涵 10# Jackson-Pratt 管自 3 号螺旋 trocar 盖引出。

1.3 城外忍术期掩蔽加权

（1） 城外忍术期短期药理学药用价值：手忍术间隔时间、忍术里面出血量、里面转开颊角化比率、忍术后院外及 30 d 内死亡率、肝硬化肥胖率、忍术后康复间隔时间。忍术后肝硬化之外值得注意口外瘘、肺部肝硬化、心微血管肝硬化、喉转往耳聋、乳糜颊以及突起外病毒感染等。（2）甲状瘤学加权：甲状瘤头颅骨体积、R0 手术率、总肺部及颊部、颊部和双斜向喉转往神经元对面肺部捡拾有数、流行病学分阶段（采用第8版 UICC-AJCC 输尿管癌分阶段指南[10]）。

2 结果

2.1 城外忍术期短期药理学药用价值

70 可有病患者大多同步进行液压专用 Ivor Lewis 忍术，平大多手忍术间隔时间（308.7±60.6）min，平大多出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 可有病患者颊部手忍术里面转闭馆（1 可有忍术里面恶性心房颤动；另 1 可有鼻腔严重粘连）。全组无院外及忍术后 30 d 死亡病可有。24 可有（34.3%）病患者发生忍术后肝硬化，其里面值得注意口外瘘 6 可有（8.6%），肺部肝硬化 7 可有（10.0%），喉转往耳聋 6 可有（8.6%），乳糜颊 1 可有（1.4%），心微血管肝硬化 5 可有（7.1%），突起外病毒感染 1 可有（1.4%）。忍术后里面位康复间隔时间 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 甲状瘤学加权

忍术后流行病学查看 70 可有病患者里面 67 可有（95.7%）为鳞状细胞癌（鳞癌），另外有 2 可有（2.9%）瘤鳞癌，1 可有（1.4%）鳞癌诱发神经元激素掺入。甲状瘤平大多体积为（3.2±1.5） cm，所有手忍术大多为 R0 手术。2 可有忍术前拒绝接受新专用放化疗病患者，其里面 1 可有忍术后流行病学实质上缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 可有忍术后流行病学分阶段为 ypT2N1。忍术后流行病学 0 期 4 可有，Ⅰ期 15 可有，Ⅱ期 28 可有，Ⅲ期 21 可有及Ⅳ期 2 可有。总肺部捡拾有数为（19.3±8.7）枚，其里面颊部（8.9±6.6）枚，颊部（10.1±5.6）枚，直方喉转往神经元对面肺部平大多捡拾（1.5±2.2）枚，直喉转往神经元对面肺部平大多捡拾（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 探讨

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次引述了达利液压在输尿管癌手忍术里面的运用于以来，国内外主要卓有成效了之外输尿管癌三突起外臀部值得注意忍术（McKeown[11-12]）、经输尿管裂盖输尿管手术忍术[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种液压专用输尿管癌手忍术作法，且引述多见前两种忍术式。液压专用 Ivor Lewis 忍术因能够同步进行颊内十二指肠输尿管值得注意等比较比较简单操纵，目前为止卓有成效较极少。经输尿管裂盖输尿管癌手术忍术操纵比较更易，但存在眼底肺部捡拾不从根本上等显然[17]。而 McKeown 忍术与 Ivor Lewis 忍术比起，忍术里面喉转往耳聋及忍术后值得注意口外瘘肥胖率更为高[18-19]。我科于 2015 年 5 月起，在技巧进行时腔镜输尿管癌 Ivor Lewis 忍术为基础上卓有成效达利液压专用输尿管癌 Ivor Lewis 忍术。

颊腹腔镜倡议输尿管癌消除忍术运用于较早，目前为止药理学运用于更为为成熟。Noble 等[20]引述了 53 可有全腔镜输尿管癌 Ivor Lewis 忍术的批判性研究课题，主要忍术后肝硬化肥胖率为 24.5%，值得注意口外瘘肥胖率 9%。我里面心有数据说明了[21]，29 可有全腔镜输尿管癌 Ivor Lewis 忍术的病可有里面，肝硬化肥胖率为 12.2%，值得注意口外瘘肥胖率为 3.4%。与全腔镜输尿管癌 Ivor Lewis 忍术比起，液压专用 Ivor Lewis 忍术尚未广泛卓有成效，目前为止仅极少量研究课题对两者城外忍术期药用价值同步进行了对比。Park 等[22]简报了 62 可有液压专用输尿管癌消除忍术（6 可有 Ivor Lewis 和 56 可有 McKeown）及 43 可有腔镜专用输尿管癌消除忍术（8 可有 Ivor Lewis 和 35 可有 McKeown）的药用价值对比研究课题，两种手忍术作法在手忍术间隔时间，肝硬化肥胖率等上都大多无显著差异。

目前为止关于液压专用 Ivor Lewis 忍术颊内值得注意方法有有多种，各种值得注意方法有的药用价值仍存非议。Hodari 等[15]简报了 54 可有采用后内壁值得注意机值得注意+前内壁木工值得注意作法同步进行十二指肠翻修的病可有，平大多手忍术间隔时间 362 min，值得注意口外瘘肥胖率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次引述了液压专用颊内前端值得注意机值得注意技忍术，忍术后主要肝硬化肥胖率 24%，值得注意口外瘘肥胖率为 14%。其一个团队早先引述了 100 可有运用于此项技忍术进行时的液压专用 Ivor Lewis 手忍术药用价值，该项引述是截至目前为止最大病可有的引述，结果说明了平大多手忍术间隔时间由 447 min 缩短至 357 min，值得注意口外瘘肥胖率也降很低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次引述了 16 可有采用双层木工值得注意技忍术的液压专用 Ivor Lewis 忍术，里面位手忍术间隔时间 6.1 h，总肝硬化肥胖率仅 6.3%，并且无值得注意口外瘘发生。

我科在液压输尿管癌手忍术卓有成效初期，借鉴腔镜手忍术颊内值得注意知识[20]，原则上运用于值得注意机值得注意技忍术。在液压专用值得注意的过程里面能够副手调整值得注意机角度以及掌握牵拉前端十二指肠的方向与适度，与主刀医生操控液压螺旋共同进行时再加进行时值得注意机对合，对副手再加要求很高。此外因液压螺旋遮挡及在狭小的鼻腔维度内操纵，增加了值得注意的准确度。在逐步卓有成效多种液压颊部手忍术之外输尿管癌消除忍术、肺叶手术忍术、肺段手术忍术及比较简单肺袖状手术等手忍术过程里面，我们发现液压手忍术控制系统在深部狭小区域内同步进行穿孔、打结及各种精细操纵时具有占有优势，并积聚了大量的知识。我们从第 37 可有 Ivor Lewis 手忍术开始卓有成效液压双层木工值得注意忍术，并加以改进值得注意技忍术，运用于翅果终点车站年终穿孔等技忍术，在确保值得注意敏感度的同时缩短值得注意间隔时间，赢自取了吃惊的敏感度。

肺部捡拾与输尿管癌预后都与，是输尿管癌消除忍术里面另一都是在[25]。喉转往神经元对面肺部是输尿管鳞癌最常见的转移区域内[26]。传统文化腔镜输尿管癌消除忍术在捡拾上眼底肺部过程里面，短直刚性主要用途因受狭窄结节间隙等阻碍活动度有限，增加了操纵准确度。另外还受到二维手忍术角度及依赖副手扶镜等阻碍。液压控制系统的趣味建模手部液压螺旋以及去除震颤等特点使得眼底肺部捡拾具有占有优势。Park 等[22]卓有成效的研究课题说明了，达利输尿管癌消除忍术在肺部捡拾上都尤其是对于上眼底区域内优于传统文化鼻腔镜手忍术。早先，Chao 等[27]正因如此引述了与传统文化腔镜手忍术比起之下液压输尿管癌消除忍术直方喉转往神经元对面肺部捡拾有为数更为多。杭州颊科的医院女主持等[28]卓有成效的一项液压对比颊腹腔镜倡议输尿管癌消除忍术药用价值，结果正因如此说明了液压手忍术在双斜向喉转往神经元对面肺部捡拾上都更为有占有优势。我们本次的研究课题结果也说明了液压输尿管癌 Ivor Lewis 可捡拾足够有为数的眼底及双斜向喉转往神经元对面肺部。

本项研究课题引述了液压专用 Ivor Lewis 忍术的两种颊内值得注意方法有及短期药理学药用价值。研究课题尚存一定的显然。第一，本研究课题属于回顾性性质，且入组有为数有限，不无关存在一定的偏倚。第二，由于目前为止达利液压手忍术费用很高，本研究课题里面归入的都可大多为了解并允诺制订液压手忍术病患者，也也许造成一定偏倚。此外，因随访间隔时间不长，短期生存可能会尚未在本研究课题里面引述。我科目前为止正在同步进行一项关于液压专用 Ivor Lewis 短期药理学药用价值及短期生存率的批判性药理学研究课题（NCT03140189），会在到时托供迹象层次更为高的药理学药用价值有数据。

综上所述，液压专用 Ivor Lewis 忍术必要、可行并可达到甲状瘤消除的敏感度，获取吃惊的药理学药用价值。